Resumo
O prontuário médico e um documento que contém inúmeras informações do paciente: sexo, idade, profissão, local de residência, tratamento, remédios, procedimetitos técnicos, etc. Todavia, a mais importante, sem dúvida, é o diagnóstico ou, quando esse não existir, o principal sintoma ou problema de saúde. Os hospitais, ambulatórios e centros de saúde são organizações cujo objetivo é promover a saúde ou curar. Cada paciente submetido à sua atenção deve ter um prontuário, onde é registrado, cronologicamente, tudo que diz respeito a sua doença, os procedimentos utilizados para curá-lo ou quaisquer outros destinados a evitar novas doenças. Conhecer bem sua clientela e as doenças que a afetam torna-se, assim, uma exigência para que os hospitais, ambulatórios e centros de saúde cumpram o seu objetivo. O diagnóstico é expresso em termos médicos que, muitas vezes, têm limites pouco precisos ou, de forma mais extrema, são ambíguos. Isso se deve a situação complexa que o termo pretende exprimir ou a dificuldades com a interpretação do próprio termo. Assim, para que ele comunique com clareza, dentro e fora da organização, é imprescindível que uma balizagem limite cada termo utilizado em determinado contexto de compreensão. Dessa forma, torna-se muito útil na programação de atividades e representa um precioso elemento de busca nos arquivos. A balizagem para o diagnóstico é a Classificação Internacional de Doenças (CID), um sistema de categorias de doenças que vem sendo desenvolvido desde o século XVIII. Em princípio, destinada a contar óbitos e suas causas, evoluiu, por absoluta necessidade de seus usuários, para classificar a morbidade, também. Atualmente, inúmeros países a adotam para registrar suas estatísticas demográficas e têm a chancela da Organização Mundial de Saúde (OMS).
